ИГНАСИО ПОНСЕТИ.
Врождённая косолапость и основы её лечения
Рентгенологическое изучение излеченной косолапости
Глава 10.
В 1981 году George Y. El Khory, Ernesto Ippolito, Stuart L. Weinstein и я оценивали рентгенограммы 32 пациентов (21 мужчины и 11 женщин) с односторонней косолапостью в возрасте от 14 до 32 лет (в среднем возрасте 20 лет) (Ponseti et. al. 1981).
Косолапость лечили манипуляциями и гипсовыми повязками у 8 пациентов, а у 24 пациентов была сделана ахиллотомия. Было 10 рецидивов, которые продолжали лечить манипуляциями и пересадкой большеберцового сухожилия на 3-ю клиновидную кость. Рентгенограммы стоп оценивались в положении стоя в передне-заднем виде (угол наклона по направлению к голове 24 градуса) и стоя в боковой проекции (Templeton et. Al. 1965).
Используя здоровые стопы как контрольную группу, параметры, приведённые ниже, оценивались в обеих стопах, и достигнутые результаты подвергались компьютерному анализу. Парный t-test использовался для оценки статистической значимости полученных данных.
Большеберцовая кость
На боковых рентгенограммах стоп с косолапостью, но не во всех нормальных стопах наклон кзади суставной поверхности большеберцовой кости наблюдался у 13 пациентов (39 %), а вклинение передней губы дистального отдела большеберцовой кости у 20 пациентов (63 %).
Таранная кость
В стопах с косолапостью длина таранной кости варьировала от 4,3 до 6,1 см (в среднем 5,4 см). В нормальной стопе её значение варьировало от 4,3 до 6,8 см (в среднем 5,7 см). Эта разница статистически значима (t=6,87). На боковых рентгенограммах в 18 случаях косолапости из 32 (56%) наблюдалось уменьшение изгиба купола таранной кости от легкой до умеренной, но во всех случаях кривизна блока была конгруэнтна соответствующей суставной поверхности большеберцовой кости. Не было случаев умеренной или выраженной плоской верхушки плоской таранной кости (Dunn and Samuelson 1974). На передне-задних рентгенограммах 12 случаев косолапости (37 %) было умеренное уплощение головки таранной кости в 8 стопах и куполообразная форма в 4 стопах (рис 53). У каждого пациента угол между шейкой и телом таранной кости в случаях с косолапостью был такой же как и в нормальных стопах на передне-задних и боковых рентгенограммах. На боковых рентгенограммах бугристость таранной кости была маленькая в 18 случаях косолапости (56%) при сравнении со здоровыми стопами (рис. 55).
Рис. 52 Боковая рентгенограмма стоп 25-летней
женщины с правосторонней косолапостью, вылеченной
пятью гипсовыми повязками
в раннем детстве.
В возрасте 8-ми лет наблюдался рецидив деформации, который лечили пересадкой сухожилия передней большеберцовой мышцы на 3-ю клиновидную кость. В настоящее время ее функциональный уровень 94. В стопе с косолапостью имеется прорезывание передней губы большеберцовой кости (нижний снимок). Купол таранной кости не такой сферический как в нормальной стопе (верхний снимок). В косолапой стопе головка и латеральная бугристость таранной кости маленькие; ладьевидная кость плоская, а расстояние между медиальной бугристостью ладьевидной кости и медиальной лодыжкой меньше по сравнению со здоровой стопой.
Ладьевидная кость
Имела клиновидную форму в 17 случаях косолапости (53 %) и уплощена в 13 стопах с косолапостью (40 %). Медиальное смещение ладьевидной кости наблюдалось в большинстве случаев с косолапостью. Расстояние между ладьевидной костью и медиальной лодыжкой в стопах с косолапостью варьировала от 0,7 см до 2,9 см (в среднем 1,4 см); в нормальных стопах значение этого расстояния колеблются от 1,8 до 3 см (в среднем 2,4 см). Это расстояние статистически значимо (t=9,2) (рис. 52). На боковых рентгенограммах в 11 случаях косолапости имело место лёгкое заднее смещение (34%).
Пяточная кость
Длина пяточной кости в случаях с косолапостью варьировала от 6,5 до 8,8 см (в среднем 7,6 см), а в здоровых стопах от 6,8 до 9,1 см (в среднем 7,8 см). Разница статистически значима (t=3,37). На боковых рентгенограммах кубовидная кость в стопах с косолапостью была отведена напротив пяточной кости под углом в среднем 4,15 градуса, в то время как в здоровых стопах этот угол в среднем был 2,13 градусов. Эта разница статистически незначима (t=1,92).
Клиновидные кости
Клиновидные кости были латерально смещены и искривлены напротив ладьевидной кости в 19 случаях косолапости (чего не было в здоровых стопах).
Рис.53 Передне-задняя рентгенограмма стоп
13-ти летнего мальчика с правосторонней косолапостью,
которую лечили с рождения пятью гипсовыми
повязками и подкожной тенотомией Ахиллова сухожилия.
Градус углового смещения клиновидных костей определялся по углу между ладьевидной и первой клиновидной костями. Для построения этого угла была проведена линия через длинную ось первой клиновидной кости, другая была проведена перпендикулярно поперечной оси ладьевидной кости (рис 53). Отрицательное значение означало отведение клиновидной кости. Угол между ладьевидной и первой клиновидной костями в стопах с косолапостью варьировал от -53 до 0 гр. (в среднем -17гр); в нормальных стопах его значения были от -17 до +13 гр. (в среднем -1,7 гр.). Разница статистически значима (t=6,76).
Его настоящий функциональный рейтинг 98. В стопе с косолапостью (А) ладьевидная кость медиально смещена относительно головки таранной кости и кажется будто практически до медиальной лодыжки; головка таранной кости имеет форму купола. Клиновидные кости смещены латерально и латерально изогнуты относительно ладьевидной кости. Угол между ладьевидной костью и первой клиновидной костью -14 градусов в косолапой стопе и 0 градусов в нормальной стопе (В). Таранно-пяточный угол составляет 20 градусов в стопе с косолапостью и 23 градуса в здоровой стопе.
Плюсневые кости
Длина первой плюсневой кости в стопах с косолапостью варьирует от 5,3 до 7,6 см (в среднем 6,54 см), а в нормальных стопах от 5,5 до 7,9 см (в среднем 6,58). Разница не имеет статистического значения (t= 0,6). Длина пятой плюсневой кости в стопах с косолапостью варьирует от 5,5 до 9,4 см (в среднем 7,35 см); в здоровых стопах от 5,5 до 9,4 см (в среднем 7,37). Эта разница не имеет статистического значения (t= 0,51).
Рис.54 На передне–задней
рентгенограмме стоп с косолапостью
20–ти летнего мужчины показаны
углы между пяточной и
пятой плюсневой костями и между
таранной и первой плюсневой
костями.
Угол между таранной и первой плюсневой костями в косолапых стопах варьирует от -10 до +33 градусов (в среднем +3,28 градусов); в здоровых стопах его значения от – 20 до + 11 градусов (в среднем -3,37 градусов). Разница имеет статистическое значение (t= 3,3). Угол между пяточной и первой плюсневой костями в стопах с косолапостью варьирует от – 20 до +20 градусов (в среднем – 4 градуса), а в нормальных стопах от – 18 до + 5 градусов (в среднем – 3,37 градусов). Эта разница не имеет статистического значения (t = 0, 49) (Рис.54).
Эти углы применялись для оценки соотношения между задним и передним отделами стоп. Оба угла имели значение – 12 градусов, которые указывали на лёгкую степень отведения переднего отдела относительно заднего. Ладьевидная кость смещена медиально и имеет клиновидную форму.
Другие наблюдения
На боковых рентгенограммах расстояние между задней губой кости в стопах с косолапостью варьировали от 1,1 см до 2,6 см (в среднем 1,76 см), а в нормальных стопах от 1,3 см до 2,9 см (в среднем 2,02 см). Разница статистически значима (t= 4,58) (Рис.55).
Кавус наблюдался только в 4 из 32 случаев косолапости с углом между первой и пятой плюсневыми костями на боковых рентгенограммах, варьирующим от 17 до 39 градусов (в среднем 27,7 градусов). В остальных 28 случаях косолапости и в нормальных стопах его среднее значение было 12 градусов.
Видимых передних фасеток нет. Тарзальный синус широкий, и головка таранной кости маленькая.
Рис.55 Боковая рентгенограмма стопыс косолапостью показывает
задний наклон суставной поверхности большеберцовой кости.
Сферичность купола таранной кости уменьшена.
Подтаранный сустав значительно изменён с последующими
задней и средней фасетками.
При косолапости таранно-пяточный угол на передне-задних рентгенограммах варьирует от 4 до 25 градусов (в среднем 15,7 градусов), а в нормальных стопах от 13 до 29 градусов (в среднем 20,7 градусов). Эта разница статистически значима (t=6,3). На боковой рентгенограмме таранно-пяточный угол варьирует от 10 до 34 градусов (в среднем 23,1 градусов), а в здоровых стопах от 17 до 46 градусов (в среднем 31,6 градусов). Эта разница статистически значима (t= 6,1). Таранно-пяточный индекс при косолапости варьирует от 16 до 51 градусов (среднее значение 37,7 градусов); в здоровых стопах от 37 до 64 градусов (в среднем 52,3 градусов). Эта разница статистически значима (t=8,57).
Неправильные размер и конфигурация подтаранных суставных фасеток, встретившихся в 16 случаях косолапости, были лучше описаны при использовании специальных срезов и компьютерной томографии. Задний сустав был маленького размера и слегка наклонён латерально вниз, а суставной хрящ был неровно утолщён в некоторых случаях. Средний сустав был маленького размера и иногда сливался с задним суставом. Передний сустав отсутствовал в большинстве стоп. Тарзальный синус был больше в стопах с косолапостью (Рис.55 и Рис. 56А и 56В).
В работе по изучению отдалённых результатов приведения Farsetti et al. (1994) наблюдали, что в 68 процентов их пациентов профиль сустава между первой клиновидной и первой плюсневой костями вклинивался в заднемедиальной плоскости. Выравнивание этого сустава изучалось по рентгенограммам 114 получавших лечение случаев косолапости у 64 взрослых пациентов. Профиль сустава на передне-задних рентгенограммах был близок к перпендикулярному (угол в 90 градусов) относительно длинной оси первой клиновидной кости в 98 стопах и умеренно вклинен (в среднем угол 75 градусов) в 16 стопах (14 %). Это наблюдение показало, что у некоторых пациентов с косолапостью встречается приведение. (см. Рис.46G, Глава 7).
Рис.56 А и 56 В Томограммы фронтальных
срезов заднего отдела стоп двух 38-ми летних пациентов
с косолапостью, лечившейся в детстве.
Рис.56 А и 56 В Томограммы фронтальных срезов заднего отдела стоп двух 38-ми летних пациентов с косолапостью, лечившейся в детстве. Задний подтаранный сустав на рисунке А наклонён латерально вниз. Толщина пространства подтаранного сустава на рисунке неравномерна.
Динамические наблюдения
У 10 пациентов для определения уровня и типа движения в голеностопном, подтаранном и среднетарзальных суставах изучалась динамика обеих стоп с использованием флюороскопии. Заднее большеберцово-пяточное расстояние, измеренное на боковых снимках было одинаково в стопах с косолапостью и в нормальных стопах, стопа при этом находилась в положении максимального подошвенного сгибания; тем не менее, при максимальном тыльном сгибании заднее большеберцово-пяточное расстояние было больше в здоровых стопах, а у некоторых пациентов даже в пять раз больше. Поэтому градус тыльного сгибания в голеностопном суставе был значительно ограничен в случаях косолапости.
При супинации стопы градус отведения пяточной кости под таранной костью сопоставим с таковым в здоровой стопе. Тем не менее, при пронации стопы отведение пяточной кости сверх нейтральной позиции ограничено. Объём движений ладьевидной кости был даже более ограничен. При пронации расстояние между ладьевидной костью и медиальной лодыжкой увеличивается больше в здоровой стопе по сравнению с косолапой. Градус вальгуса пятки и пронации стопы в стопе после лечения был также уменьшен. Подвижность кубовидной кости и подвижность между ладьевидной и клиновидными костями в стопах с косолапостью не был ограничен при сравнении с подвижностью в нормальных стопах.
В записях, полученных во время флюороскопии, объём скользящих или расходящихся движений между таранной и пяточной костями в подтаранном суставе при косолапости сопоставим с таковым в нормальных стопах при супинации; однако при пронации стоп скольжение пяточной кости под таранной было значительно ограничено в случаях с косолапостью. Уровень тыльной флексии в голеностопном суставе и движений в подтаранном суставе был более снижен в стопах с функциональными результатами менее, чем 90 баллов с таранно-пяточным углом ниже 16 градусов по сравнению с таковыми с функциональными результатами более 90 баллов.
Некоторые резидуальные явления в случаях леченной косолапости, обнаруженные у взрослых, были остаточными в лечении, а некоторые следствием нарушений при косолапости у плодов и новорожденных. Прорезывание в переднюю губу и задний наклон дистального конца большеберцовой кости были обусловлены плотностью связок и сухожилий в заднем и медиальном отделах голеностопного и подтаранного суставов. Эти плотные структуры лимитируют тыльную флексию и пронацию пятки. Тем самым предотвращается скольжение головки таранной кости вниз между ладьевидной костью и удерживателем сухожилий, посредством чего оказывается чрезмерное давление на переднюю губу большеберцовой кости и задерживается рост кости в окружающей области. Схожие сдавливающие силы, действующие на купол таранной кости, могут привести к уменьшению её выпуклости. Также общая длина таранной кости была значительно короче в стопах с косолапостью, посредством чего повышается вероятность контакта между шейкой таранной кости и передней губой большеберцовой кости.
Нарушения в подтаранном суставе, видимые при изучении рентгенограмм взрослых, наблюдались нами на срезах косолапых стоп плодов (Ippolito and Ponseti 1980) также, как наблюдали их другие исследователи у детей (Schlicht 1963; Waisbrod 1973; Simons 1977). Полученные данные привели нас к выводу о том, что размер и конфигурация фасеток подтаранного сустава закладываются ещё в фетальном периоде, и что лечение не приводит к их повреждению. Более того, ограничение движений, наблюдаемое в подтаранном суставе в стопах с косолапостью с последующим лечением, обусловлено не только короткими связками и сухожилиями, но и ненормальным размером и конфигурацией суставных фасеток.
Тяжёлая латеральная ротация голеностопного сустава с задним смещением малоберцовой кости, описанное некоторыми авторами (Swann et al.1969), не встречалась у наших пациентов за исключением небольшой степени в течении первых лет нашего лечения. Хотя во многих случаях леченной нами косолапости таранно-пяточный угол и медиальное смещение ладьевидной кости были незначительыми, варус пятки хорошо корректировался, и правильное соотношение между задним и передим отделами стоп достигалось за счёт изгиба и поворота клиновидных костей латерально вместе с лёгким увеличением в латеральной ангуляции кубовидных костей.
На рентгенограммах, полученных в 1993, изучение отдалённых результатов выявило скелетные изменения схожие с таковыми на рентгенограммах этих же пациентов, сделанных на 16 лет раньше. Дегенеративные изменения, такие как остеофиты на дорсальной части шейки таранной кости, спереди дистального конца большеберцовой кости и в таранно-ладьевидном суставе не нарастали, за исключением двух пациентов, у которых остеофиты на шейке таранной кости были слегка больше. Сужения суставов или других признаков дегенеративного артрита не наблюдалось.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Dunn, H. K. and Samuelson, K. M. (1974). Flat top talus. A long-term report of 20 clubfeet. J. Bone Joint Surg., 56 A, 57.Farsetti, P., Weinstein, S. L., and Ponseti, I. V. (1994). The long–term functional and radiographic outcomes of untreated and non-operatively treated metatarsus adductus. J. Bone Joint Surg., 76A, 257.
Ippolito, E. and Ponseti I. V. (1980). Congenital clubfoot in the human fetus. A histological study. J. Bone Joint Surg., 62A, 8.
Ponseti, I. V., El-Khoury, G. Y., Ippolito, E., and Weinstein, S. (1981). A radiographic study of skeletal deformities in treated clubfeet. Clin. Orthop., 160, 30.
Schlicht, D. (1963). The pathological anatomy of talipes equinovarus. Australian and New Zealand. J. Surg., 33, 2.
Simons, G. W. (1977). External rotational deformities in the clubfeet. Clin. Orthop., 126, 339. Swann, M., Lloyd- Roberts, G. C., and Catterall, A. (1969). The anatomy of uncorrected clubfeet. A study of rotation deformity. J. Bone Joint Surg., 51B, 263.
Templeton, A. W., Mcalister, W. H. , and Zim, I. D. (1965). Standardization of terminology and evaluation of osseous relationships in congenitally abnormal feet. Am. J. Roentgenol., 93, 374. Waisbrod, H. (1973). Congenital clubfoot: An anatomical study. J. Bone Joint Surg., 55B,796.